La escala INCS aporta una visión global , en lugar de ver los trazos vemos el cuadro completo de los cambios en la función neurológica tras la lesión

El Dr. Ángel Arévalo ha coordinado un equipo de profesionales del HNP, con la participación de reconocidos expertos a nivel mundial, para definir la escala llamada «Integrated Neurological Change Score (INCS). Para evaluar la recuperación neurológica en los lesionados medulares, la escala INCS integra en un solo valor los cambios en las cuatros puntuaciones de sensibilidad y motricidad.

 Ángel Arévalo Ángel Arévalo ¿Cómo evalúa hasta ahora la comunidad médica y científica internacional el daño neurológico que se produce tras una lesión medular?

Hay varias formas de estimar el daño neurológico. Por ejemplo, con técnicas de resonancia magnética se puede determinar la extensión del daño tisular y los cambios en la estructura del tejido, mientras que con técnicas de electrofisiología se puede evaluar la repercusión funcional del daño medular. Pero el procedimiento más extendido a nivel internacional es la realización de una exploración neurológica estandarizada que se conoce por sus siglas en inglés como ISNCSCI, que se traduciría por Estándares Internacionales para la Clasificación Neurológica de la Lesión Medular. Esta exploración se realiza de rutina en todos los centros del mundo especializados en lesión medular. No requiere equipamientos tecnológicos para su realización, pero sí de un entrenamiento del evaluador para que el resultado sea el mismo independientemente del evaluador o del lugar de realización. Por ejemplo, los profesionales de nuestro hospital y de los países de nuestro entorno acreditan su competencia en el curso de entrenamiento en ISNCSCI del Hospital Universitario de Heidelberg, en Alemania.

 ¿Qué variables se utilizan y qué valor tiene conocer con precisión cómo ha afectado una determinada lesión medular al movimiento y sensibilidad de las extremidades superiores e inferiores?

Sin entrar en detalles, en una exploración ISNCSCI se evalúan la sensibilidad grosera (dolor, temperatura…), la sensibilidad fina, la motricidad de las extremidades superiores y la motricidad de las extremidades inferiores. A partir de estas cuatro evaluaciones se obtienen cuatro puntuaciones distintas de sensibilidad y motricidad y se determina el nivel de lesión, que es el segmento de la médula espinal más caudal (más bajo) en el que se preserva la sensibilidad y hay movimientos musculares útiles, antigravitatorios. Además, junto con otros datos obtenidos de la evaluación, los pacientes son clasificados en una de cinco categorías distintas de severidad, el famoso grado de ASIA. Con toda esta información se tiene una fotografía del estado neurológico del paciente en un momento dado, lo que sirve para personalizar la terapia rehabilitadora. Además, la comparación de las distintas puntuaciones y clasificaciones derivadas de ISNCSCI a lo largo del tiempo se usa en estudios y en ensayos clínicos para evaluar si un paciente mejora o empeora.

¿Tras el estudio que has coordinado propones la escala  «Integrated Neurological Change Score (INCS) para evaluar la recuperación neurológica en los lesionados medulares?

Sí, hemos desarrollado INCS con la idea de tener una visión global de los cambios en la función neurológica. Como decía antes, las diferencias entre dos tiempos en las puntuaciones y clasificaciones derivadas de ISNCSCI son el método más utilizado para evaluar la recuperación neurológica de los pacientes. Sin embargo, cada una de estas variables aporta una visión limitada del cambio en la función neurológica. Nosotros lo que hemos hecho es integrar en un solo valor, INCS, los cambios en las cuatros puntuaciones de sensibilidad y motricidad que comentaba antes. Una analogía que puede describir lo que hemos hecho es que con INCS en lugar de ver los trazos vemos el cuadro completo.

¿Qué  aspectos aporta la escala «Integrated Neurological Change Score  en relación con la escala americana ASIA y la internacional  ISNCSCI? 

Cuando se evalúa la recuperación de los pacientes en base a los cambios en los valores de sensibilidad, motricidad o severidad determinados por ISNCSCI, es posible que sólo cambien algunas variables o, incluso, que alguna variable cambie a mejor y otra a peor. Si piensas en un ensayo clínico, en el que quieres estudiar el efecto de una intervención en la recuperación neurológica tras una lesión medular, necesitas un valor único que englobe la información que proporciona cada variable por separado. Si no, el grado de recuperación o empeoramiento de un paciente puede variar en función de en qué variable te fijes. Al integrar en INCS las cuatro puntuaciones de sensibilidad y motricidad, se evita este problema. Además, en el artículo que hemos publicado mostramos que INCS predice mejor que cualquiera de las variables derivadas de ISNSCI el grado de recuperación de 88 pacientes estimado por 20 expertos internacionales en lesión medular. Es decir, que el juicio clínico sobre cuánto ha mejorado o empeorado un paciente se ajusta mejor a INCS que a las puntuaciones individuales de cambios en sensibilidad, motricidad, nivel de lesión o severidad.

¿En qué ha consistido el trabajo?

Resumiendo mucho, con los datos de las evaluaciones ISNCSCI de 403 pacientes, mediante una transformación matemática de las cuatro variables de función sensoriomotora que explicaba antes y mediante el uso de algoritmos de “machine learning” y de reducción de dimensiones, desarrollamos y verificamos que INCS es una puntuación de cambio neurológico en la lesión medular. Digo que resumiendo mucho porque se trata de un desarrollo que ha llevado casi tres años. INCS no surgió de la primera idea, sino que es el resultado final del perfilado, del “fine tunning” realizado de forma iterativa a partir de las ideas y propuestas de los autores del trabajo.

¿Quiénes han participado y cómo se ha llegado al consenso de la nueva escala?

Sobre quienes han participado, la idea inicial partió de nuestro hospital en colaboración con colegas (y a la vez amigos) del Centro de Lesión Medular de Murnau, en Alemania, y de ICORD, el centro de investigación en lesión medular de la Universidad de British Columbia, en Vancouver. Luego fuimos contactando con los líderes de opinión a nivel internacional para recabar sus ideas y desarrollar una propuesta que pudiera tener el visto bueno de todos. Al consenso se llegó de una forma natural, porque INCS es el resultado final del trabajo en equipo.

Tras dar a la luz esta evidencia científica que habéis publicado en la revista Journal of Neurotrauma y aporta más valor ¿qué viene ahora?

Con INCS hemos creado una herramienta más sensible y más acorde con el juicio clínico para estudiar qué factores se asocian a la recuperación neurológica espontánea de los pacientes. Hay que explicar que la mayoría de los pacientes experimenta cambios en la función neurológica, sobre todo en los primeros meses tras lesión, aunque la mayoría de las veces estos cambios no tengan repercusión en las actividades de la vida diaria. Pero, de esos cambios se pueden inferir, como nos interesa a nosotros, biomarcadores pronóstico de la recuperación neurológica, lo que tiene utilidad en sí mismo y, además, puede sentar las bases para el desarrollo de la medicina personalizada en lesión medular. Ese es el uso más inmediato de INCS. Pero también estamos trabajando para que pueda ser usado como el resultado principal de eficacia en ensayos clínicos.

Para eso necesitamos binarizarlo, encontrar qué valores de INCS diferencian a un paciente que recupera bien de uno que no, en función de sus características clínicas y del intervalo de tiempo en el que se va a evaluar la recuperación. Tenemos evidencia de que INCS puede hacer que los ensayos clínicos sean más sensibles, que se puedan ver efectos que con las herramientas actuales no se detectan.

MÁS INFORMACIÓN

https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/neu.2021.0368